Kolano - Schorzenia i urazy


KOLANO

Praktycznie każdego z nas przynajmniej raz w życiu dotknął uraz, ból, czy kontuzja kolana. I trudno się dziwić, bo staw kolanowy to drugi po stawie skokowym, najbardziej obciążany staw człowieka.

Na pocieszenie powiedzmy, że jeszcze gorzej od człowieka ma słoń, jedyne zwierzę posiadające cztery stawy kolanowe. Mówiąc jednak dalej serio, znaczne przeciążenia stawu kolanowego spowodowane są urazami lub przeciążeniami spowodowanymi działaniem siłą mięśnia czworogłowego uda. Dość powiedzieć, że na nacisk na rzepkę podczas np. wchodzenia na schody może dochodzić do 300 kilogramów.

Staw kolanowy jest największym stawem człowieka. Składa się z powierzchni stawowych kości udowej, piszczeli i rzepki otoczonych wspólną torebką stawową. W stawie tym znajdują się dwie specjalne, elastyczne powierzchnie, które dopasowują się do siebie w czasie ruchu. To zbudowane z tkanki łącznej łąkotki. Tak jak w innych stawach torebka stawowa składa się z dwóch warstw: zewnętrznej błony włóknistej i wewnętrznej błony maziowej.

Najprościej rzecz ujmując staw kolanowy to zawias pozwalający na zginanie i prostowanie, a podczas zgięcia także na ruchy rotacyjne. I wszystko to, jak wspomnieliśmy, pod dużym obciążeniem Możliwe jest to dzięki temu, że staw kolanowy został wzmocniony więzadłami zewnętrznymi i wewnętrznymi.

Schorzenia dotyczące kolana należy podzielić na te które powstają nagle w przypadku urazów i kontuzji i na te które powstają w trakcie normalnego używania stawu.

Kiedy do ortopedy?

Nie wolno lekceważyć bólu stawu kolanowego, trudności w zginaniu, zwłaszcza, kiedy mamy trudności ze wstaniem z łóżka, czy przejściem kilkudziesięciu metrów. Wizyty u lekarza wymaga również kontuzja stawu kolanowego, nawet pozornie wyglądająca na błahostkę. W wielu przypadkach leczenie stanowi rehabilitacja i odbudowa równowagi mięśniowej jednak często niezbędna jest operacja. Wykonywana od wielu lat artroskopia kolana pozwala na dokładne określenie przyczyny bólu i pełne leczenie. Prawie wszystkie schorzenia i urazy można leczyć  właśnie dzięki artroskopii kolana.

Natychmiastowej wizyty u ortopedy wymagają:

  • silny ból kolana;
  • tępy i przewlekły ból kolana
  • opuchnięty i gorący staw
  • temperatura powyżej 38°C
  • zimna noga
  • sina lub drętwa stopa
  • zniekształcona noga lub staw
  • zablokowane kolano (brak możliwości ruchu)

URAZY I SCHORZENIA STAWU KOLANOWEGO:

 

Urazy łąkotek

Łąkotki są "plasterkami" tkanki chrzęstno - włóknistej o złożonej budowie warstwowej, mającej na celu przenoszenie dużych obciążeń. Mają one przekrój klina z szerszą częścią zewnętrzną (przytorebkową). Ich wymiary wahają się w zależności od wielkości stawu i osobniczego kształtu powierzchni stawowych ale największa wysokość przy torebce to nie więcej niż 6 -7 mm. Wewnętrzna wolna część jest grubości niewielkiej części milimetra. Może dlatego naczynia krwionośne będące rurkami mogącymi osłabić jej strukturę występują jedynie maksymalnie do połowy jej szerokości. Ma to ważne znaczenie w leczeniu ponieważ naprawione łąkotki goją sie tam gdzie występuje ukrwienie. Głównym zadaniem łąkotek jest wypełnienie przestrzeni i dokładne dopasowanie powierzchni stawowych, ma to szczególne znaczenie po stronie bocznej, gdzie powierzchnie kłykci uda i piszczeli są wypukłe i nie pasują do siebie. Dzięki swojemu kształtowi powodują że nacisk przenoszony jest na całą powierzchnię stawową, to działa jak amortyzator chroniący i odżywiający chrząstkę. Łąkotki mają również dużą rolę stabilizującą kolano.

Urazy łąkotek występują najczęściej w trakcie skręceń kolana bo są one wtedy chwytane niby w kleszcze przez wypukłe powierzchnie stawowe. Izolowane uszkodzenie łąkotki występuje rzadko jeśli wcześniej nie była ona osłabiona. Osłabienie jest efektem przeciążeń - mikrourazów sportowych, często powtarzanych wymuszonych pozycji (klęczenie, kucanie), zaburzonego kształtu kończyny, chorób zaburzających dynamikę biodra, kręgosłupa lub stawu skokowego. Tego typu uszkodzenia mają charakter "zwyrodnieniowy", poziomy lub mieszany i przebiegają ze zniszczeniem oderwanego fragmentu łąkotki. Urazy sportowe najczęściej związane z uszkodzeniem więzadeł mogą nastąpić z mechanizmu rozerwania lub zgniecenia.

Głównymi objawami uszkodzenia łąkotki jest nagły ostry od strony przyśrodkowej(wewnętrznej ) lub bocznej (zewnętrznej) kolana. Może mu towarzyszyć słyszalny trzask lub "zablokowanie" kolana czyli brak możliwości zgięcia i/lub wyprostu. Jeśli przyczyną uszkodzenia jest uraz - kucnięcie, skręcenie czy sport kolano często puchnie - pojawia się w nim szybko płyn. Kolano traci swój kształt i jeszcze trudniej jest nim ruszać czasem przyjmuje pozycję wymuszoną w lekkim zgięciu.

Postępowanie przy uszkodzeniu łąkotki pokrywa się z ogólnym postępowaniem pourazowym. Kolano trzeba odciążyć za pomocą kul, schłodzić i postarać się o wizytę u specjalisty.

Leczenie urazów łąkotek kolana ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Uszkodzenie zwyrodnieniowe (ze zużycia) i torbiel łąkotki

Łąkotka wraz z wiekiem i wypracowaniem zmienia się i w pewien sposób zużywa. Wewnętrzna bardziej podatna część włókien jest zamieniana na tkankę łączną o mniejszej wydolności albo zanika zupełnie pozostawiając pustą przestrzeń. Łąkotka taka może wyglądać jak wydmuszka z jajka - ponieważ mocniejsza zewnętrzna część pozostaje nietknięta. W takim stanie może ona już powodować dolegliwości bólowe, a co najważniejsze jest bardzo podatna na niewielkie urazy i bardzo często ulega uszkodzeniu. Ciągłe zgniatanie takiej łąkotki podczas chodzenia może powodować powstawanie płynu w jej wnętrzu który czasem jest wypychany nie do stawu ale na zewnątrz tworząc torbiel łąkotki czyli balonik wypełniony płynem, otoczony torebką. Objawy w przypadku takiego uszkodzenia nie powstają tak nagle, ból może narastać stopniowo, może nie występować blokowanie stawu a początkiem dolegliwości może być ruch związany z życiem codziennym np. wstawanie z krzesła. Rozpoznanie stawiamy na podstawie dokładnego badania lekarskiego uzupełnionego RTG i dodatkowo MRI lub USG jeśli wykonane są przez doświadczonych fachowców. Szczególnie pierwsze badanie w przypadkach uszkodzeń związanych ze zużyciem łąkotki potrafi prowadzić do nadrozpoznawalności - naturalny wygląd łąkotki zmieniającej się wraz z wiekiem może być brany za uszkodzenie wymagające operacji.

Leczenie zwyrodnienia i torbieli łąkotki ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Łąkotka tarczowata

Łąkotki normalnie jest półksiężycem o przekroju klina zwróconego szerszą stronę do torebki stawu. Obejmuje ona maksymalnie do 1/3 - 1/2 kłykcia kości udowej. Łąkotka tarczowata (najczęściej boczna) jest odmianą anatomiczną która jest większa od zwykłej i oddziela w większym stopniu (czasem całkowicie) kość udową od piszczelowej. Często jest przypadkowym znaleziskiem podczas wykonywania badań obrazowych lub podczas zabiegu operacyjnego kolana. Często zdarza się że łąkotka tarczowata ma większą ruchomość niż zwykła, spowodowane to jest brakiem więzadła łąkotkowo - udowego stabilizującego ją od tyłu. Może to dawać uczucie przeskakiwania i zakleszczania. Taka łąkotka łatwo ulega zakleszczeniu i uszkodzeniu.

Łąkotka tarczowata - leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Skręcenie i uszkodzenia więzadłowe stawu kolanowego

Skręcenie stawu kolanowego czyli nadmierny niefizjologiczny ruch powoduje uszkodzenie jednej lub większej liczby jego struktur stabilizujących. Należą do nich przede wszystkim więzadła - główne cztery - dwa wewnątrzstawowe to więzadło krzyżowe przednie (ACL) i więzadło krzyżowe tylne (ACL) i dwa zewnątrzstawowe więzadła poboczne - piszczelowe (MCL) i strzałkowe (LCL). Bardzo ważną rolę stabilizująca maja a także łąkotki(szczególnie boczna) i torebka stawowa z jej wzmocnieniami (zgrubieniami) które nazywane są również więzadłami. Dodatkowa ale nie mniej ważną rolę odgrywają także inne struktury niewięzadłowe jak ścięgna mięśni które stabilizują staw dynamicznie : kompleks m. półbłoniastego, podkolanowego, mięśnie gęsiej stopki i inne.

Urazy więzadeł bardzo rzadko występują w sposób izolowany(tylko do około 7% urazów) to znaczy że uszkodzeniu ulega tylko jedna struktura. Najczęściej są to urazy kompleksowe w których w zależności od rodzaju urazu zerwaniu ulegają przynajmniej dwa więzadła i łąkotki z dodatkowym rozerwaniem torebki stawowej i stłuczeniem chrzęstno - kostnym . Pacjent z urazem więzadłowym może mieć uczucie "trzasku" wewnątrz stawu, ucieknięcia kolana, najczęściej pojawia sie obrzęk (staw traci swoje kształty - powiększa się ), często występuje ograniczenie ruchu i chwiejność przy próbie wykonania kroku. Podstawowe działania które należy podjąć przed wizytą u lekarza są standardowe (patrz postępowanie pourazowe) jednak każdy taki uraz wymaga pilnej konsultacji ortopedycznej.

Najczęściej w urazach więzadłowych stawu kolanowego unieruchamiamy staw w stabilizatorze, odciążamy go chodząc o kulach i stopniowo wdrażamy rehabilitację - dajemy szanse żeby organizm pomógł nam w gojeniu uszkodzeń. Istnieją jednak urazy które jeśli zostaną właściwie rozpoznane i zoperowane do 14 dni dają większa szansę powodzenia leczenia. Należą do nich uszkodzenia dające niestabilność wielokierunkową w których częścią składową jest całkowite - III stopnia uszkodzenie jednego z więzadeł pobocznych (LCL lub MCL) i jednego z więzadeł krzyżowych (ACL i PCL), towarzyszące uszkodzenia łąkotek z ich zablokowaniem, oderwanie przyczepów bez uszkodzenia środkowej części więzadeł pobocznych i krzyżowych, czy oderwanie wyniosłości międzykłykciowej (przyczep ACL) lub innych przyczepów kostnych więzadeł.

Podstawowy podział stosowany w uszkodzeniach więzadeł związany jest ich wydłużeniem, i tak nadmierny ruch:

do 3 mm to I stopień uszkodzenia

3-5 mm to II stopień uszkodzenia

Od 6 mm III stopień

Ważniejszy od tego podziału jest fakt czy dane więzadło zachowało ciągłość czy nie (tak zwany „twardy i miękki punkt końcowy”).

W znacznej części przypadków część z uszkodzonych struktur goi się, ważne jest żeby określić czy blizna po wygojeniu jest wystarczająco wydolna i stabilna. To zadanie dla doswiadczonego ortopedy prowadzącego.

Ze względu na złożoną budowę i przez to ruch kolana, funkcja jego elementów stabilizujących uzupełnia się dlatego na podstawie badania lekarskiego i badań dodatkowych decydujemy się czy dane elementy powinny być operowane i czy mamy szanse z dużym prawdopodobieństwem polepszyć istniejący stan. Decyzje o zabiegach rekonstrukcyjnych podejmujemy z dużą rozwagą jednak tak jak w zawieszeniu samochodowym wymiana jednego elementu przy zużyciu wielu z nich spowoduje tylko czasową poprawę i po kilku miesiącach wracamy do pozycji wyjściowej. Dlatego tak ważne jest rozpoznanie i leczenie wszystkich elementów niestabilności. Oprócz stopnia uszkodzenia na sposób postepowania najważniejszy wpływ ma aktywność, tryb życia i wiek pacjenta. Ważne jest także czy niestabilność przeszkadza w życiu, powoduje dolegliwości a co za tym idzie doprowadza do niszczenia stawu. Głównym przesłaniem leczenia niestabilności stawu kolanowego jest zabezpieczenie stawu przed wczesnym zużyciem i utrzymanie oczekiwanej przez pacjenta aktywności .

Ze względu na tak złożony charakter urazów więzadłowych w Artromedical każdy pacjent traktowany jest indywidualnie.

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego (MCL)

Jest to uszkodzenie struktur stabilizujących kolano od "wewnątrz". Więzadło to nie jest pojedyńczą strukturą, składa się z kilku warstw i tak na prawdę otacza całą wewnętrzną stronę kolana. Jest to więzadło które ma duży potencjał do naprawy ale niestety wbrew panującej ogólnie opinii jego wygojenie następuje najczęściej z wydłużeniem. Jeśli uraz MCL jest izolowany i nie towarzyszy mu zerwanie innych więzadeł to nawet 3 - 4 milimetrowa niestabilnosć może być dobrze tolerowana przez organizm. W przypadku kombinacji z uszkodzeniem np. więzadła krzyżowego przedniego(ACL), pozostawiona nawet 4 milimetrowa niestabilność przyśrodkowa może doprowadzić do rozciągnięcia rekonstruowanego ACL

Rozpoznanie powinien postawić doświadczony ortopeda na podstawie badania klinicznego stabilności, w niektórych przypadkach warto wykonać USG porównawcze obu kończyn lub RTG mogące pokazać oderwany fragment kostny przyczepu. Rezonans magnetyczny w/g własnych obserwacji nie jest dokładnym badaniem i dopiero jego połączenie z badaniem lekarskim daje szanse trafnej diagnozy. Wydaje się że dynamiczne, porównawcze USG przynosi bardzo dobre efekty diagnostyczne.

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) - leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Więzadło krzyżowe przednie jest strukturą przebiegającą wewnątrzstawowo ograniczającą nadmierne wysuwanie się do przodu kości piszczelowej spod udowej. Dużo jednak ważniejsza od tej funkcji jest zabezpieczenie kolana przed dającą większe objawy niestabilnością rotacyjna przednio - boczną. Jeszcze kilkanaście lat temu amerykanie publikowali częstość występowania uszkodzeń ACL jako 1 na 1000 mieszkańców, obecnie ze względu na zwiększenie aktywności społeczeństwo liczba ta wydaje się być znacznie wyższa. Uraz powodujący zerwanie więzadła krzyżowego przedniego jest najczęściej kombinacją zgięcia, skrętu i ugięcia w którąś ze stron bocznych, rzadko więc dochodzi do izolowanego jego uszkodzenia. W trakcie urazu pacjent może czuć "trzask" lub wysunięcie goleni spod uda. Na chorej nodze trudno stanąć i ciągu kilkunastu minut - kilku godzin kolano puchnie - traci swoje obrysy ze względu na wypełnienie krwią. W większości przypadków nie można dokończyć meczu czy zjechać ze stoku na nartach. W większości przypadków rozpoznanie stawia specjalista na podstawie badania lekarskiego, czasem, szczególnie jeśli od urazu minęło sporo czasu odruchowy skurcz mięśni powoduje potrzebę wykonania dodatkowych badań. Uszkodzenie ACL dobrze widoczne jest w badaniu rezonansu magnetycznego. U dzieci więzadło potrafi być mocniejsze niż jego kostny przyczep - może dochodzić do oderwania wyniosłości miedzykłykciowej - uszkodzenie to w większości przypadków widoczne jest w badaniu RTG.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) - leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (PCL)

Więzadło krzyżowe tylne jest mocną struktura ulegającą uszkodzeniu znacznie rzadziej niż przednie. Częstość uszkodzeń waha się w zależności od publikacji od 3 do nawet ponad 30% urazów wiązadłowych kolana. Ma ono większą zdolność do gojenia niż ACL dlatego pewnie część przypadków jego uszkodzenia jest nierozpoznawana. Więzadło to jest ważną strukturą będącą stabilizatorem tylnego przesunięcia piszczeli względem uda, najważniejszy jest jednak fakt ze PCL stanowi oś obrotu stawu tak ze jego brak prowadzi do szybkiego przeciążenia stawu rzepkowo - udowego i przedziału przyśrodkowego. Kolano z niestabilnością tylną rzadko "ucieka" i w przypadku gdy jest ona izolowana może nie dawać alarmujących nas dolegliwości. Dzieje się tak do czasu zniszczenia chrząstki stawowej. Rozpoznanie uszkodzenia i kwalifikacja do sposobu leczenia wymaga dużego doświadczenia dlatego że często towarzysza jej dodatkowe rotacyjne niestabilności które podczas leczenia powinny być brane pod uwagę a także na "podstępny" charakter przebiegu schorzenia.

Rozpoznanie nie jest rzeczą łatwą i stawiane jest głównie w oparciu o badanie lekarskie i "stresowe" (w wymuszonych pozycjach) badanie RTG. Rezonans magnetyczny jest przydatny tylko w świeżych uszkodzeniach ze względu na rzadko występujące całkowite przerwanie ciągłości więzadła i dużą zdolność do gojenia. Rozpoznanie można postawić także korelując objawy badanie i RTG z oceną artroskopową stawu kolanowego.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (PCL) - leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego (LCL)

Bardzo rzadko jest schorzeniem izolowanym, najczęściej towarzyszy uszkodzeniu któregoś z więzadeł krzyżowych i mięśnia podkolanowego (struktury stabilizującej boczną stronę kolana rotacyjnie). Uszkodzenie następuje podczas "ucieczki" kolana na zewnątrz najczęściej z towarzyszącą rotacją goleni. Więzadło poboczne strzałkowe jest niewielką strukturą o średnicy 2-4 mm i ma zdolność do gojenia, choć w stopniu znacznie mniejszym niż MCL. Wygojenie jego następuje zazwyczaj z rozciągnięciem.

Rozpoznanie następuje po wnikliwym badaniu lekarskim, zawsze musi ono być uzupełnione o ocenę innych więzadeł i stabilności rotacyjnej. Podobnie jak w przypadku MCL rezonans magnetyczny pomaga nie jest pewnym źródłem informacji jeśli nie jest skorelowany z badaniem lekarskim. W przypadku bocznej niestabilności związanej z uszkodzeniem LCL i ACL można prześledzić charakterystyczne odłamanie okolicy więzadła łąkotkowo - piszczelowego i przyczepu piszczelowego torebki tzw " złamanie Segonda". USG dynamiczne, porównawcze w rękach doświadczonego radiologa może przynieść dobre efekty.

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego (LCL) - leczenie ( kliknij aby dowiedzieć się więcej o leczeniu )

Konrad Malinowski